Концепция нейропрогрессии: почему купирования симптомов недостаточно

Биполярное расстройство часто сопровождается процессом, называемым нейропрогрессией. Суть этой концепции в том, что каждое новое аффективное обострение не проходит бесследно для мозга: оно способствует структурным и функциональным изменениям, аналогично тому, как обострения при рассеянном склерозе ускоряют повреждение тканей.

Исследования показывают, что у пациентов с БАР наблюдается:

• Уменьшение объема серого вещества в лобных, медиальных теменных и затылочных областях.
• Сокращение объема гиппокампа, что напрямую коррелирует с ухудшением вербальной памяти.
• Когнитивные нарушения, которые могут сохраняться даже в периоды ремиссии и усугубляться с увеличением количества эпизодов.
• Высокий риск сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые патологии, диабет и деменция.

В отличие от антипсихотиков или антиконвульсантов, которые часто используются для быстрого купирования острых состояний, литий обладает уникальным потенциалом замедлять или останавливать этот прогресс.

Биологические механизмы: как литий защищает мозг

Литий воздействует на фундаментальные клеточные процессы, обеспечивая комплексный терапевтический эффект на нескольких уровнях.

1. Ингибирование GSK-3β и нейропротекция Одним из ключевых механизмов действия лития является подавление фермента гликогенсинтазы киназы-3 бета (GSK-3β). Этот фермент участвует в процессах апоптоза (запрограммированной гибели клеток) и воспаления. Ингибируя GSK-3β, литий повышает устойчивость нейронов к стрессу и повреждениям.
2. Активация защитных белков (Bcl-2) Литий — это единственный препарат, для которого доказана способность значительно повышать уровень белка Bcl-2 в различных областях мозга (фронтальная кора, гиппокамп, полосатое тело). Bcl-2 считается мощным нейропротекторным фактором, который не только защищает нейроны от гибели, но и способствует регенерации аксонов в центральной нервной системе.
3. Борьба с клеточным старением и регуляция теломер БАР ассоциируется с ускоренным биологическим старением, маркером которого является сокращение длины теломер. Исследования подтвердили, что длительный прием лития (более 2 лет) положительно коррелирует с увеличением длины теломер в лейкоцитах. Предполагается, что литий повышает экспрессию гена теломеразы (TERT), что помогает клеткам «оставаться молодыми» и функциональными.
4. Восстановление энергетического баланса и работа митохондрий У пациентов с БАР часто наблюдается митохондриальная дисфункция — «энергетический кризис» мозга. Литий нормализует окислительное фосфорилирование, снижает уровень окислительного стресса и защищает митохондриальную ДНК от повреждений свободными радикалами.

Структурные изменения: литий восстанавливает мозг

Наиболее впечатляющим доказательством того, что литий меняет течение болезни, являются данные нейровизуализации. В отличие от многих других препаратов, литий способствует увеличению объема серого вещества и гиппокампа. У пациентов, принимающих литий, наблюдается более высокая плотность нейронов и глиальных клеток в зонах, ответственных за регуляцию эмоций и когнитивные функции. Эти изменения рассматриваются как прямое следствие его нейротрофических свойств.

Клиническое превосходство и профилактика суицида

Литий остается «золотым стандартом» в профилактике рецидивов как маниакальных, так и депрессивных фаз. Однако его наиболее уникальное свойство — доказанная способность снижать риск суицида. Это единственный психотропный препарат, для которого эффект снижения смертности от самоубийств подтвержден убедительными данными в долгосрочной перспективе.

Важность раннего вмешательства

Концепция лития как DMD-препарата диктует необходимость его раннего назначения. Максимальный эффект по изменению траектории болезни достигается в самом начале заболевания, до того как кумулятивные повреждения мозга станут необратимыми. Авторы современных клинических руководств призывают не откладывать литий как «терапию последней надежды», а использовать его потенциал модификации болезни как можно раньше.

Источники:

1. Sajatovic M., Forester B.P., Gildengers A., Mulsant B.H. Aging changes and medical complexity in late-life bipolar disorder: emerging research findings that may help advance care. Neuropsychiatry (2013), 3(6), 621–633. https://doi.org/10.2217/NPY.13.78
2. Rybakowski J.K., Suwalska A., Hajek T. Clinical Perspectives of Lithium’s Neuroprotective Effect. Pharmacopsychiatry (2018), 51(05): 194-199. https://doi.org/10.1055/s-0043-124436
3. Squassina A., et al. Leukocyte telomere length positively correlates with duration of lithium treatment in bipolar disorder patients. Eur Neuropsychopharmacol (2016), 26(7):1241-7. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2016.03.020
4. Manji H.K., Moore G.J., Chen G. Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (2000), 61 Suppl 9:82-96. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10826666/
5. Lundberg M., et al. Lithium and the Interplay Between Telomeres and Mitochondria in Bipolar Disorder. Frontiers in Psychiatry (2020), 11:586083. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.586083
6. Thangavel M., et al. Lithium-induced neuroprotection in bipolar disorder: Translational insights into cytoskeletal and proteomic mechanisms. IBRO Neurosci Rep (2025), 19:725–736. https://doi.org/10.1016/j.ibneur.2025.10.003
7. Post R.M., Leverich G.S. The role of psychosocial stress in the onset and progression of bipolar disorder and its comorbidities. Development and Psychopathology (2006), 18, 1181–1211. https://doi.org/10.1017/S0954579406060573
8. Szałach Ł.P., et al. Иммуномодулирующий эффект лития при биполярном расстройстве. PsyAndNeuro.ru (2023). https://psyandneuro.ru/stati/immunomodulatory-effect-of-lithium/
9. Post R.M., et al. Литий как препарат, изменяющий течение биполярного расстройства. PsyAndNeuro.ru (2025). https://psyandneuro.ru/novosti/lithium-as-a-disease-modifying-drug/

Когда эти состояния сочетаются, их диагностика становится значительно сложнее. Нередко вместо расстройств настроения людям с РАС ошибочно ставят диагноз «шизофрения». Чтобы понять, почему так происходит, важно рассмотреть особенности проявления депрессии и мании у людей в спектре аутизма.

Депрессивные эпизоды

Людям с РАС бывает трудно выразить свои чувства словами. Это может быть связано как с трудностями в коммуникации, которые являются ключевой особенностью аутизма, так и со сложностями в распознавании собственных эмоций и телесных ощущений (алекситимией). Вследствие этого некоторые типичные симптомы депрессии могут отсутствовать, например:

• подавленное или грустное настроение;

• патологическое чувство вины;

• ощущение безнадежности и собственной ничтожности.

Врачу требуется особый навык, чтобы распознать депрессию за характерной для РАС сниженной эмоциональностью и невысокой потребностью в социальном взаимодействии. И наоборот, специалисты могут ошибочно принять эти проявления аутизма за симптомы депрессии, упуская из виду их истинную причину.

Депрессия у человека с РАС может проявляться через усиление основных черт аутизма: нарастание ригидности (негибкости), стереотипного поведения и степени погруженности в свои специальные интересы. У детей может наблюдаться регресс в уже приобретенных навыках, так как им значительно сложнее, чем взрослым, понять и описать свое состояние.

Депрессивные состояния при РАС часто имеют «смешанный» характер, сопровождаясь раздражительностью, дисфорией (мрачным, угрюмым настроением), рискованным поведением, агрессией и психомоторным возбуждением. Потеря удовольствия (ангедония) может выражаться в снижении интереса к любимым занятиям. Также характерны нейровегетативные симптомы, особенно у маловербальных или невербальных людей: изменения аппетита и сна, психомоторная заторможенность или, наоборот, ажитация.

Сочетание РАС и депрессии значительно повышает и без того высокий суицидальный риск. Исследования показывают, что именно психомоторное возбуждение наиболее тесно связано с суицидальными наклонностями.

Маниакальные и гипоманиакальные эпизоды

При РАС чаще наблюдаются смешанные маниакальные эпизоды, а не «чистые» эйфорические состояния. Характерными симптомами являются раздражительность, дисфория, беспокойство, тревога, агрессивное поведение и бессонница.

Распознать гипоманию (легкую степень мании) при РАС еще сложнее. Она может проявляться в виде раздражительности, резких перепадов настроения, повышенной энергичности и активности, психомоторного возбуждения и сниженной потребности во сне. Представим человека с РАС, чья привычная рутина была нарушена, или он оказался в новой социальной ситуации. Временная декомпенсация состояния, связанная с аутизмом, может быть очень похожа на гипоманию.

Особенности биполярного расстройства у людей в спектре аутизма:

• Более раннее начало заболевания.

• Частое возникновение смешанных эпизодов.

• Выраженные нейровегетативные симптомы и нарушения циркадных ритмов.

• Более значительная социальная дезадаптация по сравнению с людьми с БР без РАС.

Почему расстройство настроения могут принять за шизофрению?

В маниакальном состоянии свойственные людям с РАС своеобразные идеи и взгляды могут становиться более яркими и выраженными. Кроме того, в мании человек может быть более склонен делиться этими идеями с окружающими. При поверхностном рассмотрении такие высказывания легко принять за бред, то есть за проявление психоза. Более того, мания сама по себе может сопровождаться психотическими симптомами, которые на фоне атипичных проявлений аффективного расстройства при РАС могут выходить на первый план, маскируя его.

Основой РАС является нарушение прагматической функции речи (использования языка в социальном контексте), что можно спутать с формальными нарушениями мышления, характерными для шизофрении. Если к этому добавить внешнюю скудность эмоций и социальную изоляцию, можно получить картину, напоминающую негативную симптоматику шизофрении в период между психотическими эпизодами.

Такой подход к диагностике в корне неверен, поскольку лечение шизофрении и расстройств настроения кардинально различается.

На что важно обращать внимание при диагностике?

• Цикличность проявлений: Отмечать, имеют ли симптомы периодический характер.

• Уровень функционирования: Сравнивать текущий уровень функционирования с тем, каким он был до появления симптомов. Насколько он изменился?

• Стереотипии и рутины: Оценивать, не усилились ли стереотипные действия и приверженность к рутинам.

• Семейный анамнез: Уточнять, были ли у родственников случаи депрессивных или биполярных расстройств.

Анастасия Никишова, врач-ординатор по специальности психиатрия
специально для проекта F00-F99

Источники:

1. Giulia Vannucchi, Gabriele Masi, Cristina Toni, Liliana Dell׳Osso, Andreas Erfurth, Giulio Perugi, Bipolar disorder in adults with Asperger׳s Syndrome: A systematic review, Journal of Affective Disorders, Volume 168, 2014, Pages 151-160, ISSN 0165-0327, https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.06.042.
2. Yu Zamami, Hotaka Shinzato, Kazuhiro Kurihara, Munenaga Koda, Akifumi Nakamura, Tsuyoshi Kondo, Prevalence and profile of depressive mixed state in patients with autism spectrum disorder, Psychiatry Research, Volume 300, 2021, 113932, ISSN 0165-1781, https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.113932.
3. Rosen, T. E., Mazefsky, C. A., Vasa, R. A., & Lerner, M. D. (2018). Co-occurring psychiatric conditions in autism spectrum disorder. International Review of Psychiatry, 30(1), 40–61. https://doi.org/10.1080/09540261.2018.1450229
4. Liliana Dell’Osso, Barbara Carpita, Carlo Antonio Bertelloni, Elisa Diadema, Filippo Maria Barberi, Camilla Gesi, Claudia Carmassi, Subthreshold autism spectrum in bipolar disorder: Prevalence and clinical correlates, Psychiatry Research, Volume 281, 2019, 112605, ISSN 0165-1781, https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.112605.
5. Chandrasekhar, T., & Sikich, L. (2015). Challenges in the diagnosis and treatment of depression in autism spectrum disorders across the lifespan. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(2), 219–227. https://doi.org/10.31887/DCNS.2015.17.2/tchandrasekhar
   

Что такое синдром отмены?

Синдром отмены — это совокупность симптомов, возникающих, когда вещество, к которому тело привыкло, внезапно покидает организм. Важно понимать, что возникновение синдрома отмены означает, что организм стал физиологически зависим от препарата, но это автоматически не подразумевает болезнь зависимости (аддикцию). Тем не менее, существуют редкие сообщения о случаях злоупотребления кветиапином.

Прекращение приема кветиапина, как и большинства психотропных препаратов, которые использовались дольше нескольких недель, потенциально может вызвать симптомы отмены.

Основные симптомы синдрома отмены кветиапина

Систематический обзор, посвященный отмене кветиапина, показал, что существует связь между быстрым прекращением приема препарата и возникновением соматических (телесных) симптомов.

Симптомы, возникающие при резком прекращении приема кветиапина, могут быть как соматическими, так и психологическими, и их интенсивность сильно варьируется.

Соматические (телесные) и вегетативные симптомы:

• Тошнота и рвота.
• Головокружение (включая чувство дурноты или головокружение/вертиго).
• Учащенное сердцебиение (тахикардия) и повышение артериального давления (гипертензия).
• Чрезмерное потоотделение (диафорез).
• Желудочно-кишечные расстройства, включая боли в животе и диарею.
• Беспокойство (двигательное) и ажитация (возбуждение).
• Мышечная ригидность.
• Головные боли.
• Потеря аппетита (анорексия).
• Нарушения сна, включая бессонницу.

Психологические и аффективные симптомы:

• Тревога и раздражительность.
• Дисфория (чувство неудовлетворенности жизнью, недомогание).
• Нарушения концентрации.
• Резкие перепады настроения.
• Депрессия.
• Суицидальные мысли или поведение.

Редкие и серьезные проявления:

В редких случаях внезапное прекращение приема кветиапина может вызвать синдром отмены дискинезии (withdrawal dyskinesia), который характеризуется ненормальными хореиформными движениями (непроизвольными движениями верхней части тела или мышц лица). В некоторых случаях также сообщалось о спутанности сознания и нарушении речи.

Кроме того, прекращение приема антипсихотиков может привести к рикошетному психозу (Rebound Psychosis) или рикошетной мании (Rebound Mania) — повторному или даже более тяжелому проявлению симптомов, которые лечили препаратом. Были также зарегистрированы случаи, когда у людей, не имевших ранее психотических симптомов, развивался психоз при отмене нейролептиков, таких как кветиапин.

Хронология и продолжительность синдрома отмены

Симптомы отмены индивидуальны для каждого человека, но их можно разделить на несколько фаз.

1. Новые симптомы отмены (New Withdrawal) Симптомы обычно проявляются приблизительно через один–четыре дня после последнего приема кветиапина. Интенсивность зависит от индивидуальных особенностей, длительности использования препарата и дозировки. В целом, симптомы кратковременны и обратимы, и человек обычно восстанавливается в течение недели, хотя некоторые проявления могут сохраняться с меньшей интенсивностью до шести недель.
2. Рикошетные симптомы (Rebound Withdrawal) Могут возникать одновременно с новыми симптомами отмены (в течение первых 1-4 дней). Эти симптомы могут быть не собственно «отменой», а повторным возникновением (рикошетом) основных симптомов, для лечения которых назначался кветиапин. Иногда рикошетные симптомы могут быть даже более тяжелыми, чем исходные симптомы, существовавшие до начала медикаментозного лечения.
3. Персистирующее постсиндромальное расстройство (Persistent Post-Withdrawal Disorder, PAWS) Это состояние, при котором симптомы отмены сохраняются свыше шести недель. PAWS считается результатом физиологических и нейроадаптивных изменений в центральной нервной системе (ЦНС), которые произошли во время приема препарата. Восстановление нормального состояния может занять недели, месяцы или даже годы. Симптомы PAWS могут включать раздражительность, тревогу, обсессивно-компульсивное поведение и нарушение сна.

Предупреждение: Безопасное прекращение приема

Никогда не прекращайте прием кветиапина резко или самостоятельно. Этот процесс всегда должен проходить под контролем медицинского специалиста. Резкое прекращение приема может произойти только в редких случаях, когда необходимо немедленно купировать угрожающие жизни реакции на препарат, например, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).

Постепенное снижение дозы (тейперинг): Идеально, если отмена препарата происходит путем запланированного, инкрементального снижения дозировки в течение нескольких месяцев. Постепенное снижение дозы позволяет организму медленно адаптироваться и минимизирует риск возникновения симптомов отмены, особенно рикошетного психоза.

Управление симптомами отмены

Если симптомы отмены все же возникли, следует обсудить со своим врачом стратегии их купирования:

1. Симптоматическое медикаментозное лечение: Для облегчения головной боли врач может посоветовать безрецептурные средства (например, ибупрофен или ацетаминофен). При сильной тошноте может быть назначен более сильный препарат, например, Зофран (ондансетрон).
2. Психологическая поддержка: Если возникают негативные психологические симптомы, такие как чувство вины или стыда, специалист в области психического здоровья может помочь их обработать. Поскольку могут вернуться психотические симптомы, лечащий врач будет регулярно проводить осмотры после отмены антипсихотического препарата.
3. Естественные методы: Для облегчения тошноты и рвоты могут быть полезны натуральные средства, такие как экстракт имбиря (хотя перед приемом добавок всегда необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы избежать взаимодействий). Улучшение питания (например, средиземноморская диета, богатая Омега-3), физические упражнения и йога могут помочь улучшить психическое здоровье и справиться с тревогой и депрессией.

Понимание и прогнозирование симптомов отмены является ключевым фактором для обеспечения более плавного и безопасного процесса прекращения приема препарата. Если вы рассматриваете возможность прекращения приема кветиапина, жизненно важно обсудить все варианты с вашим лечащим врачом.

Для людей, не знакомых с психиатрической терминологией, важно понимать, что БАР — это не просто частая смена настроения, а чередование выраженных патологических состояний: депрессии и состояния подъема (мании или гипомании).

Основные фазы биполярного расстройства

Течение БАР состоит из аффективных эпизодов, то есть периодов, когда настроение и активность человека значительно отклоняются от его обычного состояния.

1. Депрессивный эпизод (Депрессия)

Депрессивная фаза при БАР во многом схожа с обычным депрессивным расстройством, но имеет свои особенности (например, часто протекает с «атипичными» признаками).

Как проявляется депрессия? В этот период человек испытывает подавленное настроение — чувство грусти, опустошенности, безнадежности или раздражения. У него пропадает интерес или удовольствие от занятий, которые раньше радовали (ангедония).

Другие частые симптомы включают:

• Слабая концентрация внимания и нерешительность.
• Чрезмерное чувство вины или низкая самооценка.
• Нарушения сна (часто бессонница, но при БАР нередко встречается и гиперсомния — сонливость, спячка).
• Изменения аппетита и массы тела (при БАР депрессия часто сопровождается гиперфагией — перееданием).
• Мысли о смерти или самоубийстве.

Для диагностики депрессивного эпизода симптомы должны сохраняться большую часть дня, почти каждый день, в течение двух недель и более.

Тяжелая депрессия может сопровождаться психотическими симптомами (например, бредом виновности, обнищания или слуховыми галлюцинациями, которые осуждают больного).

2. Маниакальный эпизод (Мания)

Мания — это период чрезвычайно повышенного, приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения, которое является ненормальным для данного человека и сопровождается приливом сил и гиперактивностью.

Ключевые признаки мании:

• Продолжительность: Мания должна длиться не менее одной недели. Если симптомы очень тяжелые и требуют госпитализации, этот срок может быть сокращен.
• Нарушение функционирования: Симптомы мании настолько серьезны, что приводят к выраженному нарушению социальной или профессиональной деятельности.
• Повышенная самооценка или идеи величия. Человек может чувствовать себя непобедимым или «сверхчеловеком».
• Скачка идей (мысли текут очень быстро, речь ускоряется до такой степени, что трудно перебить — «речевое давление»).
• Сниженная потребность во сне (человек может спать всего 3 часа и чувствовать себя отдохнувшим — это отличается от бессонницы, когда он хочет, но не может спать).
• Безрассудное или рискованное поведение, без учета пагубных последствий (например, чрезмерные траты, рискованный секс, неразумные вложения).
• Психотические симптомы: Тяжелая мания (маниакальный психоз) может включать бред величия или преследования, а также галлюцинации.

3. Гипоманиакальный эпизод (Гипомания)

Гипомания (от греческого «гипо» — под, ниже) — это менее тяжелая (легкая) форма мании.

Ключевые признаки гипомании:

• Продолжительность: Эпизод длится не менее четырех дней подряд.
• Нарушение функционирования: Симптомы, хотя и заметны окружающим, не вызывают значительного нарушения в социальной, профессиональной или семейной жизни, и не требуют госпитализации.
• Психоз: Гипомания не сопровождается психотическими симптомами (бредом или галлюцинациями).

Симптоматика гипомании включает повышенное настроение, высокую энергию, сниженную потребность во сне, говорливость, повышенное либидо и отвлекаемость, но все эти проявления выражены слабее, чем при мании. Для некоторых людей гипомания может ощущаться как период высокой продуктивности, креативности, остроумия и самоуверенности.

Почему гипоманию сложно заметить? Поскольку гипомания может восприниматься как «просто хорошее настроение» или «светлая полоса», пациенты редко обращаются к врачу в этот период. Часто гипомания ускользает от внимания врача и самого пациента, что осложняет диагностику БАР II типа, и его ошибочно принимают за рекуррентную депрессию.

Ранние признаки гипомании (отличие от нормы): Один из самых надежных признаков — значительное снижение потребности во сне (например, человек спит на 2 часа меньше обычного и чувствует себя полностью отдохнувшим), что отличает это состояние от обычного перепада настроения. Также насторожить должны импульсивное или безрассудное поведение, чрезмерные траты, внезапное усиление либидо или повышенная раздражительность.

Биполярное аффективное расстройство I и II типа

Биполярное расстройство разделяют на два основных типа, которые отличаются тяжестью и типом эпизодов подъема настроения (мания или гипомания).

1. Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР 1)

Диагноз БАР 1 (Биполярное расстройство I типа) устанавливается при наличии в анамнезе хотя бы одного полноценного маниакального или смешанного эпизода.

• Маниакальный эпизод (Мания) — это обязательное условие, которое отличает БАР I от БАР II. Мания приводит к выраженным нарушениям социального функционирования и может включать психотические симптомы (бред, галлюцинации).
• Эпизодам мании могут предшествовать или за ними следовать депрессивные или гипоманиакальные эпизоды.
• Смешанный эпизод (или смешанное состояние) характеризуется тем, что симптомы мании и депрессии существуют одновременно или быстро чередуются (в течение нескольких часов/дней). Смешанные состояния часто сопровождаются эмоциональной нестабильностью, и риск суицида в этот период особенно высок.
• БАР I типа одинаково распространен среди мужчин и женщин.

Важно: Если у человека с диагнозом БАР II типа когда-либо случается хотя бы один полноценный маниакальный эпизод, диагноз автоматически пересматривается на БАР I типа.

2. Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР 2)

Диагноз БАР 2 (Биполярное расстройство II типа) устанавливается, если в анамнезе присутствует хотя бы один гипоманиакальный эпизод и хотя бы один большой депрессивный эпизод, при этом отсутствуют полноценные маниакальные или смешанные эпизоды.

• Депрессия доминирует: При БАР II типа в клинической картине заболевания, как правило, доминируют депрессивные симптомы. Эпизоды депрессии при этом типе расстройства часто более длительные и частые, чем при БАР I.
• Отсутствие мании: Ключевое отличие от БАР I — это отсутствие в прошлом полного маниакального эпизода, который бы привел к выраженному нарушению функционирования.
• Диагностика: БАР II часто ошибочно диагностируется как униполярная депрессия, поскольку гипомания может быть не замечена. Поэтому скрининг на БАР II должен проводиться у всех молодых пациентов с рекуррентной депрессией.
• БАР II типа несколько чаще встречается у женщин.

Лечение и управление биполярным расстройством

Основная цель лечения БАР — максимально быстро купировать острые симптомы, предотвратить рецидивы (новые фазы) и помочь пациенту жить полноценной жизнью в межприступный период. Лечение должно быть комплексным и длительным, сочетающим медикаментозные и психосоциальные методы.

Фармакологическое лечение (Лекарства)

1. Нормотимики (Стабилизаторы настроения) Нормотимики являются основой лечения БАР, поскольку они смягчают колебания настроения. Они используются как для купирования острой фазы (мании или депрессии), так и для длительной профилактической терапии.

• К нормотимикам относятся соли лития (ЛИ), а также некоторые антиконвульсанты (противосудорожные препараты), такие как вальпроат (ВАЛ), карбамазепин (КАР) и ламотриджин (ЛАМ).
• При выборе нормотимика учитывается полярность фаз: например, литий и вальпроат являются препаратами первого выбора, если преобладают маниакальные фазы, а ламотриджин — при преобладании депрессивных фаз.
• При лечении литием необходим регулярный клинико-лабораторный мониторинг концентрации препарата в крови и состояния почек/щитовидной железы, поскольку литий имеет узкий терапевтический диапазон.
• При БАР II типа терапию часто начинают именно с нормотимиков.

2. Антипсихотические препараты второго поколения (АВП) АВП (например, кветиапин, оланзапин, арипипразол) часто используются для купирования острой мании/смешанных состояний, а также при депрессиях, особенно тяжелых или с психотическими симптомами. Применение АВП часто предпочтительнее классических нейролептиков (АПП) из-за лучшей переносимости и меньшего риска развития неврологических побочных эффектов.
3. Антидепрессанты (АД) Монотерапии антидепрессантами при БАР следует избегать, так как это может увеличить риск инверсии фазы (вызвать манию или гипоманию) и ухудшить течение болезни. При необходимости АД могут назначаться только в сочетании с нормотимиком или АВП и на максимально короткий срок.

Психосоциальные методы

Психотерапия и социально-реабилитационные мероприятия являются обязательной частью комплексного лечения.

• Психообразование (psychoeducation) — обучение пациента и его родственников природе заболевания, его течению, прогнозу и методам лечения. Это критически важно для улучшения комплаенса (приверженности) длительной терапии.
• Психологические методики (когнитивно-поведенческая терапия, интерперсональная психотерапия) помогают снизить выраженность депрессивных симптомов, уменьшить частоту рецидивов, научиться идентифицировать ранние признаки обострения (продромальные симптомы) и лучше справляться со стрессом.
• Важную роль играет поддержка со стороны близких и изменение образа жизни, включая нормализацию сна (соблюдение регулярного режима), физическую активность, здоровое питание и избегание стимулирующих факторов (алкоголь, наркотики, избыток кофеина).

В случае подозрения на биполярное расстройство или при возникновении суицидальных мыслей, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-психиатру. Самолечение недопустимо.

Как это работает?

Цифровое фенотипирование опирается на данные, собираемые со смартфонов и носимых устройств, как пассивно, так и активно.

Пассивный сбор данных происходит незаметно для пользователя и включает в себя:

• Датчики смартфона: GPS (определение местоположения), акселерометры (движение), датчики освещенности (окружающая среда), микрофоны (звуки, речь), датчики влажности, температуры, магнитометры.
• Паттерны использования смартфона: частота и время использования приложений, шаблоны разблокировки/блокировки экрана, журналы SMS и звонков, подключения Bluetooth.

Активный сбор данных включает в себя прямое взаимодействие пользователя, например, заполнение еженедельных опросников или выполнение когнитивных и речевых задач через приложение.

Ключевым аспектом является мультимодальное слияние данных – объединение информации от различных датчиков (инерционных, биографических, окружающих, предметных и визуальных) для получения более полной картины и повышения точности.

Области практического применения

Цифровое фенотипирование уже демонстрирует многообещающие результаты в диагностике, мониторинге и управлении различными состояниями здоровья:

Депрессия

Смартфоны могут выявлять поведенческие паттерны, связанные с депрессией, такие как:

• Использование смартфона: Увеличенное пролистывание социальных сетей, сокращение количества текстовых сообщений, аномальные шаблоны разблокировки телефона, нерегулярное время использования (например, поздние ночные часы) и повышенное взаимодействие с определёнными приложениями могут указывать на депрессию. Время использования смартфона является наиболее важным признаком для отличия подростков с большим депрессивным расстройством (БДР) от контрольной группы. Чрезмерное использование смартфона также ассоциируется с депрессией.
• Мобильность и местоположение: Люди с депрессией склонны чаще оставаться дома, и ограниченная мобильность является ключевым поведенческим паттерном, который может быть зафиксирован. Длительное пребывание дома связано с более высоким риском депрессии, а длительное пребывание в других местах — с более низким.
• Режимы сна: Нарушения сна часто ассоциируются с психическими расстройствами. События «разблокировки экрана» посреди ночи могут указывать на плохое качество сна или бессонницу. Цифровое фенотипирование позволяет пассивно отслеживать параметры и стадии сна.
• Циркадные ритмы: У пациентов с депрессией циркадные ритмы значительно отличаются от таковых у здоровых людей. Цифровое фенотипирование может фиксировать детальные ритмические события.
• Социальная активность: Недостаток социального взаимодействия является типичной характеристикой депрессивных пациентов. Данные о количестве обнаруженных смартфоном устройств Bluetooth могут предсказывать тяжесть депрессивных симптомов.
• Прогнозирование и мониторинг лечения: Цифровые биомаркеры, включая моторную функцию, могут точно отслеживать изменения тяжести депрессии в ходе антидепрессантной терапии. Данные смартфона могут прогнозировать результаты лечения у подростков с БДР. Модели машинного обучения могут предсказывать рецидивы эпизодов настроения с высокой точностью (например, 90,1% для больших депрессивных эпизодов). Было показано, что снижение количества шагов предшествует формальному диагнозу БДР примерно на 2 недели.

Биполярное расстройство (БР)

Цифровое фенотипирование может выявлять депрессивные и маниакальные состояния, а также изменения состояния у пациентов с БР, достигая точности распознавания до 76% при слиянии данных датчиков. Исследования также показывают различия в паттернах мобильности между униполярной депрессией и биполярным расстройством.

Шизофрения

Технология может помочь прогнозировать психотический рецидив и выявлять ранние признаки с использованием пассивных данных смартфона, таких как мобильность и социальная активность. Например, компьютерное зрение может оценивать двигательную функцию и различать пациентов с шизофренией от здоровых людей по движениям головы.

Тревожность и стресс

Носимые датчики могут выявлять стресс или тревожность. Модели глубокого обучения достигают до 92,16% точности в обнаружении тревожности. Анализ данных акселерометра смартфона может обнаруживать стресс с точностью более 80%.

Когнитивные нарушения и деменция

Мобильные приложения, такие как DACI, могут точно выявлять когнитивные нарушения у пожилых людей (AUC = 0,871 за 91 секунду). Цифровые фенотипы, основанные на данных о мобильности смартфона, могут фиксировать повседневное познание, настроение и пространственную активность у пожилых людей.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Цифровое фенотипирование может использоваться для разработки прогностических моделей реабилитации, предсказывая рецидивы и выявляя сопутствующие заболевания. Приложения, учитывающие контекст, могут использовать данные о местоположении для своевременной поддержки при возникновении тяги, например, для отказа от курения.

Что необходимо для внедрения цифрового фенотипирования на практике?

Несмотря на огромный потенциал, широкое практическое внедрение цифрового фенотипирования сталкивается с рядом существенных проблем, которые необходимо решить:

1. Масштаб и качество исследований:
   • Крупные и долгосрочные исследования: Большинство текущих исследований проводятся на небольших выборках и в течение коротких периодов времени (часто менее 4 месяцев), что ограничивает возможность обобщения результатов на более широкую популяцию. Необходимы масштабные лонгитюдные исследования.
   • Внешняя валидация: Модели часто не проходят внешнюю валидацию, что ставит под сомнение их надёжность и воспроизводимость в различных условиях.
   • Стандартизация методологии: Существуют значительные различия в дизайне исследований, источниках данных и методах анализа, что затрудняет прямое сравнение результатов. Требуются стандартизированные протоколы сбора и анализа данных.
   • Разнообразие выборок: Многие исследования проводятся на студентах колледжей, и необходимо собирать данные от более разнообразных групп населения (различных возрастов, профессий, культур) для повышения обобщаемости моделей.
2. Этические аспекты и конфиденциальность данных:
   • Защита конфиденциальности: Сбор высокочувствительных личных данных (например, социальных взаимодействий, местоположения, голосовых записей) вызывает серьёзные опасения по поводу конфиденциальности. Необходимо разработать чёткие этические рамки для обработки, хранения и использования данных, а также обеспечить прозрачность и информированное согласие пользователей.
   • Использование менее чувствительных данных: Возможно, следует сосредоточиться на данных, которые менее инвазивны для конфиденциальности, таких как данные инерционных датчиков, Bluetooth и общие паттерны использования смартфона, чтобы снизить опасения пользователей.
   • Проблемы «черного ящика»: Модели машинного обучения часто непрозрачны, что затрудняет понимание их решений и вызывает недоверие у клиницистов. Необходима разработка объяснимого искусственного интеллекта (XAI) для повышения прозрачности и клинической применимости моделей.
   • Автономия пациента: Важно учитывать мнение пациентов о мониторинге и уважать их право на отказ, соблюдая баланс между преимуществами технологий и правом на конфиденциальность и автономию.
3. Технические и клинические аспекты:
   • Интеграция в клиническую практику: Требуется более глубокая клиническая валидация и интеграция с существующими системами здравоохранения и рабочими процессами.
   • Интердисциплинарное сотрудничество: Для успешного внедрения необходимо тесное сотрудничество между психиатрами и инженерами, чтобы обеспечить клиническую релевантность разрабатываемых инструментов и методик.
   • Качество и полнота данных: Платформы часто страдают от отсутствия данных, что усложняет анализ. Необходимо разрабатывать методы для эффективной работы с неполными данными.
   • Персонализированные подходы: Учитывая индивидуальные различия в поведенческих и физиологических паттернах, следует развивать персонализированные модели, которые лучше отражают уникальные характеристики каждого человека.
   • Цифровая инклюзивность: Необходимо преодолевать «цифровое неравенство» и обеспечивать доступность технологий для всех слоев населения, включая тех, кто не имеет доступа к необходимым устройствам или инфраструктуре.

Таким образом, цифровое фенотипирование обладает огромным потенциалом для трансформации психиатрической помощи, предлагая объективный и непрерывный мониторинг. Однако для его успешной клинической реализации требуются значительные усилия по стандартизации, проведению крупномасштабных исследований, разработке чётких этических рамок и тесному сотрудничеству между техническими и клиническими специалистами. Только тогда мы сможем в полной мере использовать возможности, которые наши смартфоны и носимые устройства предоставляют для улучшения психического здоровья.