И вот уже 5 лет я живу с подтвержденным ПРЛ, но этот симптом мне удалось разгадать только в прошлом году — когда я осталась с ним один на один, без привычных деструктивных способов справляться с реальностью. Раньше я даже не давала себе шанса прочувствовать пустоту, срываясь в бездну проблемного поведения при малейшем намеке на тревогу, скуку или апатию. Мне удалось выяснить, что «моя» пустота, в основном, сосредоточена на необоснованной тревоге, которая не соответствует фактам, если вспомнить ДБТ. В ней много апатии, одиночества, отчужденности. В ней вечно чего-то не хватает, и это «что-то» — фундаментально важное, это ядро, это сердцевина. Наверное, так я могу объяснить метафору про «дыру в груди».

Эмоции

Я спросила своих подписчиков с ПРЛ о том, какие эмоции у них вызывает пустота. Вот некоторые из ответов:

• «Тяжесть, отчаяние, безразличие, страх и отчужденность», Яна

• «Чувство того, что ты мёртв; отчуждённость и апатичность», Виктория

• «Апатия, грусть, тревога и отчаяние», Арина

• «Страх, всепоглощающий ужас», Маланья

• «Чувство скорби и утраты — словно я что-то потеряла, но не могу понять, что», Ви

В обзоре 2020 года, посвящённого чувству пустоты, авторы отмечают эмоциональное пересечение пустоты с дисфорией, скукой, одиночеством, онемением, а также добавляют компоненты социальной отчужденности и экзистенциальной бессмысленности [1].

Мысли

Бессмысленность, серость и блеклость — пустота ощущается как бесконечный, серый день, когда ничего не происходит. Но это не день для отдыха и расслабления, а время, полное напряжения и осознания своей бесполезности. Этот день не заканчивается, а зацикливается, повторяясь вновь и вновь, обостряясь и затихая, но никогда не покидая насовсем. И это наталкивает на мысли.

• «Жизнь не имеет смысла», «ты — лишний в этом мире», Яна

• «Кто я? Почему я это чувствую?», Лера

• «С тобой что-то не так, ты неполноценен и от этого пуст», Виктория

• «Мне нет здесь места», Вика Иванова

• «А если я опять провалюсь и не смогу выбраться?», Берест

Подобные мысли кажутся депрессивными, но хроническое чувство пустоты отличается от классической депрессии. Miller и коллеги подчеркивают, что большинство участников исследования разделяют пустоту и депрессию [2]. Депрессия включает в себя чувства и мысли, приводящие к дистрессу, в то время как пустота ощущается как «отсутствие всего». Также участники ассоциируют депрессию с грустью, в то время как пустота обозначается ими как «ничего».

Тело

Личный опыт показал, что пустота очень ярко отражается в теле. Я хорошо помню сдавливающие ощущения в районе солнечного сплетения — как будто что-то извне высасывает энергию, силы и эмоции. В худшие времена это поднималось выше и ощущалось как давление на горло. В такие моменты у меня могла начаться паническая атака.

• «Напряжение во всем теле, колющая боль в груди, иногда одышка из-за паники», Катерина

• «Сдавленная боль в груди и горле, общая скованность», Арина

• «Ощущение, будто чего-то не хватает в груди, в горле ком, а дышать становится тяжело», Софья

• «Боль в груди», Елена

• «Не могу почувствовать себя в своём теле», Лера

Прямых исследований, касающихся телесных ощущений при чувстве пустоты, нет, но во многих обзорах, включая вышеупомянутое исследование 2021 года, большое внимание уделяется понятию «онемения» [2]. Авторы связывают онемение с висцеральными ощущениями, которые относятся к внутренним органам живота и грудной клетки. Вероятно, этим можно объяснить слова наших респондентов о боли и сдавленности в груди.

Образы

Я часто называю пустоту самым «непонятым» симптомом ПРЛ, потому что сама с трудом осознаю, как объяснить такое абстрактное явление. И всё же у меня нашлась подходящая метафора: стеклянный куб. В какой-то момент я ярко ощутила себя именно в нём, осознавая, что я вижу всё, что происходит вокруг, слышу, даже могу кивать и слегка улыбаться, но совсем не могу почувствовать контакт с социумом — я же за стеклом. И вот это ощущение отсутствия контакта, онемение и невозможность что-либо почувствовать прочно запомнились мне как воплощение пустоты.

• «Наверное, каждый однажды во сне падал в пропасть и резко просыпался, так вот пустота при ПРЛ ощущается бесконечным круговоротом падений без просыпания, ты просто вновь и вновь летишь, и зацепиться ни за что не получается, и падение тоже не наступает», ALINA LOON

• «Жажда, которую не утоляет вода», Моника

• «Словно ты тонешь, отправляешься в глубину без возможности выйти на свет и вздохнуть», Анастасия

• «Это как вечный голод, но тебя ничего не насыщает», Юлия

• «Призрак, неупокоенная душа, сквозь которого проходят люди, не обращая внимания», Вика Иванова

Метафоры — это субъективные и даже художественные описания людей, которые помогают им лучше понять свои ощущения. Это ненаучные понятия, но зачастую они бывают очень полезны в терапии.

Побег от пустоты

Пустота — возможно, недооцененный, но точно крайне тревожный симптом ПРЛ. Хроническое чувство пустоты тесно связано с повышенным риском опасного поведения, включая самоповреждение, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, а также рискованное поведение.

• «Селфхарм, алкоголь, зависимость от таблеток», Катерина

• «Импульсивные действия, попадание в рискованные ситуации и всякие авантюры», Ульяна

• «Накуриваюсь, бегу к бывшему, раньше могла спать со всеми подряд в надежде на принятие или просто заглушение этой боли», Екатерина

• «Много есть, особенно сладкого или мучного», Вика Иванова

• «Я могу умышленно ударяться обо что-то, поцарапаться, обжечься или целенаправленно себя резать — это помогает чувствовать, что у меня есть хоть что-то», Анастасия

Систематический обзор 2020 года проанализировал 99 исследований и показал, что хроническая пустота предшествует импульсивным действиям, включая селфхарм и суицидальное поведение [3]. Другое исследование подтвердило связь пустоты с импульсивностью и рискованным поведением — зачастую такие стратегии используется для того, чтобы справиться с болезненной пустотой или отвлечь себя [2]. Авторы также упоминают, что это чувство тесно связано с ощущением отсутствия контакта — как с собой, так и с другими.

Последствия

Я бы выделила два основных «последствия» пустоты в своей жизни: опасное поведение и одиночество.
Пустота — это своеобразное онемение, которое зачастую ассоциируется с болезненными чувствами. При наличии эмоциональной дисрегуляции — центральной проблемы ПРЛ — эти чувства крайне сложно проживать, не разрушаясь. Так возникает проблемное, опасное поведение — в попытках снять эмоциональное напряжение мы нередко прибегаем к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами, а также к самоповреждениям и другим рискованным поступкам.

Одиночество же логично произрастает из ощущения отсутствия контакта с другими. Возвращаюсь к моей метафоре со стеклянным кубом, социальные взаимодействия становятся проблемой ввиду того, что между мной и другим человеком всегда есть стена, через которую не проникают позитивные эмоции и наполненность. Так общение перестает иметь смысл.

• «Может отнимать физические и эмоциональные силы, погрузить в депрессию», Арина

• «Невозможно почувствовать связь с миром. Чудовищное одиночество и непонимание, где ты и кто ты в этом мире. Есть ли ты вообще?», Берест

• «Ты впадаешь в зависимости, в деструктивные отношения, в опасные поступки и конфликты, чтобы либо отвлечься от пустоты, либо на время её заполнить», Маша

• «Разрушение отношений, социальной жизни, идентичности», Моника

• «Из-за потери наполненности пропадают краски в жизни, ты исчезаешь из мира», Виктория

Согласно исследованиям, основной негативный эффект пустоты заключается в её связи с самоповреждением, суицидальностью и снижением функционирования [3, 4, 5]. В этом смысле пустота является «слепой зоной» — её не так легко заметить на фоне других симптомов, но она важна для оценки суицидального риска.

Кроме того, отмечается ухудшение функциональной адаптации [2]. Дистресс и онемение снижают мотивацию и ощущение эмоциональной наполненности. Так чувство пустоты может влиять на профессиональное, социальное и повседневное функционирование, что существенно снижает качество жизни.

И все же, понимание — первый шаг к исцелению. Когда мы даем имя этому склизкому, всепоглощающему чувству, когда видим его проявления в теле, мыслях и образах, мы перестаем быть его заложниками. Опыт других людей, описанный в этой статье, показывает: ты не один. Современная психотерапия, в частности, диалектико-поведенческая терапия (ДБТ), предлагает конкретные инструменты для работы с пустотой: развитие осознанности, навыки эмоциональной регуляции и выстраивание «жизни, которую стоит жить». Путь к заполнению внутренней пустоты долог и труден, но он существует. И начинается он с простого признания: «Да, я чувствую пустоту, и я хочу это изменить».

Источники

1. D’Agostino, A., Pepi, R., Rossi Monti, M., & Starcevic, V. (2020). The Feeling of Emptiness: A Review of a Complex Subjective Experience. Harvard review of psychiatry, 28(5), 287–295. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000269

2. Miller, C. E., Townsend, M. L., & Grenyer, B. F. S. (2021). Understanding chronic feelings of emptiness in borderline personality disorder: a qualitative study. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 8(1), 24. https://doi.org/10.1186/s40479-021-00164-8

3. Miller, C. E., Townsend, M. L., Day, N. J. S., & Grenyer, B. F. S. (2020). Measuring the shadows: A systematic review of chronic emptiness in borderline personality disorder. PloS one, 15(7), e0233970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233970

4. Yen, S., Peters, J. R., Nishar, S., Grilo, C. M., Sanislow, C. A., Shea, M. T., Zanarini, M. C., McGlashan, T. H., Morey, L. C., & Skodol, A. E. (2021). Association of Borderline Personality Disorder Criteria With Suicide Attempts: Findings From the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders Over 10 Years of Follow-up. JAMA psychiatry, 78(2), 187–194. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.3598

5. Fulham, L., Forsythe, J., & Fitzpatrick, S. (2023). The relationship between emptiness and suicide and self-injury urges in borderline personality disorder. Suicide & life-threatening behavior, 53(3), 362–371. https://doi.org/10.1111/sltb.12949

Материал подготовлен Анной Ткаченко
специально для проекта F00-F99.

Джесси была импульсивной и склонной к истерикам еще с детского сада. В подростковом возрасте она была одержима социальным статусом и отчаянно хотела понравиться популярным девушкам. Когда ее приняли, она получила огромное удовольствие от чувства собственного превосходства над всеми остальными. Но когда она осталась в стороне, то приняла это на свой счет. Иногда она пыталась подкупить друзей подарками, а иногда, напротив, стремилась отомстить им.

Дома Джесси управляла жизнью семьи. Мать потакала ее гневным требованиям, но, несмотря на это, Джесси только укреплялась в своих угрозах. В итоге домашняя жизнь семьи вращалась вокруг предвосхищения ее потребностей, а ее родители были постоянно утомлены от хождения на цыпочках. Джесси описала себя как «сверхчувствительную и сверхтревожную» и поступила в колледж активной молодой женщиной, которая крепко держалась за любого, кто желал быть доступным, поддерживающим и уступчивым. Она чувствовала себя несчастной и одинокой.

Еще недавно Джесси можно было назвать обычным подростком. Общество до сих пор не слишком доверяет женщинам, которые кажутся слишком эмоциональными, слишком требовательными или слишком нуждающимися. Сегодня импульсивность и низкая устойчивость к фрустрации, характерные для Джесси, могут натолкнуть врача на мысль о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или пограничного расстройства личности (ПРЛ). СДВГ и ПРЛ имеют много общих симптомов и требуют сложной дифференциальной диагностики. До сравнительно недавнего времени СДВГ редко диагностировали у невнимательных женщин, поэтому многие из них жили с ошибочным диагнозом ПРЛ.

СДВГ часто сопутствует ПРЛ, но это сочетание приводит к серьезным нарушениям, которые могут иметь разрушительные последствия без лечения и поддержки. Вот что нужно знать женщинам, страдающим от обоих заболеваний.

ПРЛ: трудно понять, еще труднее лечить

«Пограничный» — распространенный личностный стиль, затрагивающий около шести процентов населения. Обычно он формируется в подростковом возрасте отдельно или же в сочетании с другими расстройствами. «Пограничный стиль» достигает уровня расстройства, когда паттерны мышления, чувств и поведения становятся настолько жесткими, что функционирование нарушается. ПРЛ развивается в результате генетической и темпераментной предрасположенности, в сочетании со стрессовыми факторами в детстве. Семье и друзьям сложно понять пациента с данным расстройством, а специалистам трудно его лечить. Это личностное расстройство у женщин наиболее часто сочетается с СДВГ.

Женщины с ПРЛ страдают от хронической нестабильности — в своих эмоциях, поведении, отношениях и самоощущении. Они импульсивны из-за резких смен настроения. Самоощущение таких женщин колеблется в зависимости от их способности справляться с чувством покинутости. Однако чувствительность к отвержению заставляет их совершать резкие перемены в отношениях, то саботируя, то восстанавливая связь. Многие ошибочно интерпретируют поведение женщин с ПРЛ как преднамеренное манипулирование, в связи с чем они часто подвергаются стигматизации. Их потребности нарастают в связи с невыносимым страхом. К сожалению, такое эмоциональное напряжение вызывает у окружающих чувство вины или раздражение. На самом же деле эти женщины испытывают сильную эмоциональную боль и чувствуют, что не в состоянии получить от других то, что им необходимо для ощущения безопасности.

Для женщин с ПРЛ разлад в отношениях с друзьями или расставание с партнером часто становятся причиной самоповреждений, суицидальных мыслей и попыток самоубийства. Саморазрушительное поведение, такое как нанесение себе порезов или ожогов, может ослабить стремительно нарастающую панику и стать стратегией эмоциональной регуляции. Импульсивные, эмоционально нестабильные и травмированные женщины имеют самый высокий риск действовать в соответствии со своими суицидальными мыслями, особенно в том случае, если в детском возрасте у них был диагностирован СДВГ.

Маскирует ли ПРЛ симптомы СДВГ?

Симптомы этих двух расстройств во многом совпадают. Опыт женщин с СДВГ, ПРЛ или с тем и другим, характеризуется трудностями саморегуляции; чувства, поведение, самоощущение и межличностные взаимоотношения хронически нестабильны. Им свойственна импульсивность и эмоциональная нестабильность, особенно это касается управления гневом. При обоих расстройствах импульсивность может привести к увлечению азартными играми, финансовым проблемам, расстройствам пищевого поведения, злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ) и небезопасному сексу.

Обе группы обладают гиперчувствительностью к сенсорным стимулам. Женщины, у которых есть одно из этих расстройств или оба сразу, испытывают трудности с саморегуляцией, из-за чего они чувствуют стыд, отсутствие поддержки и одиночества, сталкиваясь с тревогой, депрессией, яростью, паникой и отчаянием. В некоторых случаях более яркие симптомы ПРЛ могут маскировать более классические симптомы СДВГ.

Между этими двумя диагнозами есть и явные различия. Основные симптомы СДВГ, такие как стойкая невнимательность, отвлекаемость и гиперактивность, не входят в число критериев ПРЛ. Связанные со стрессов диссоциативные симптомы и параноидальные мысли, которые могут возникнуть при ПРЛ, не являются симптомами СДВГ. Женщины с любым из этих расстройств склонны к отчаянию, однако женщины с СДВГ с наибольшей вероятностью будут испытывать стыд и деморализацию в связи с решениями, которые они принимали. Женщины с ПРЛ будут испытывать скорее безнадежность и ярость, сталкиваясь с предполагаемыми потерями в значимых взаимоотношениях.

Существует риск самоповреждений и суицида для женщин с одним или обоими из этих диагнозов, особенно если они не получают лечения. Однако риск саморазрушительного поведения гораздо выше для женщин с ПРЛ. Риск самоубийства в этом случае реален и следует относиться к этому серьезно.

Увеличивает ли СДВГ тяжесть симптомов ПРЛ?

СДВГ и ПРЛ обладают генетическим компонентом, но в случае с СДВГ этот аспект наиболее выражен. Когда родители страдают СДВГ, то и семейная жизнь, скорее всего, будет непоследовательной, неструктурированной и эмоционально нестабильной. Вероятно, что СДВГ в детском возрасте увеличивает риск развития ПРЛ в дальнейшем, а также усиливает тяжесть симптомов пограничного расстройства. Коморбидность данных расстройств приводит к наибольшей импульсивности и эмоциональной дисрегуляции у тех женщин, в чьем анамнезе была ранняя травма.

Способствует ли травма возникновению ПРЛ?

Отсутствие заботы и жестокое обращение в детском возрасте повышает риск развития целого ряда расстройств во взрослом возрасте. Исследования показали, что женщины с СДВГ и ПРЛ зачастую имеют в анамнезе раннюю травматизацию. Вполне вероятно, что травма в детском возрасте может усугубить симптомы СДВГ и способствовать возникновению ПРЛ в дальнейшем. История СДВГ тесно связана с отсутствием заботы, физическим и эмоциональным насилием, тогда как ПРЛ наиболее часто ассоциирован с эмоциональным и сексуальным насилием. Как минимум четверть женщин с ПРЛ страдают еще и от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Также существует множество пересечений в картине ПТСР и СДВГ, включая невнимательность, импульсивность, эмоциональную дисрегуляцию и тревогу. Было выявлено, что женщины с СДВГ и ПРЛ в своем прошлом имели самые высокие показатели заброшенности.

Проявления СДВГ и ПТСР могут быть удивительно схожи. Гипервозбудимость, характерная для людей, переживших травму, очень напоминает гиперактивность. Точно так же, диссоциативные симптомы посттравматического расстройства могут выглядеть как невнимательность. У женщин с ПРЛ вызванная стрессом диссоциация часто является реакцией на травму, при СДВГ такого, как правило, не наблюдается. Однако отличить невнимательность при СДВГ от травматической диссоциации довольно сложно. Некоторые женщины, которым был диагностирован СДВГ, могут страдать от пограничного расстройства, у них могут наблюдаться также симптомы ранней хронической травматизации.

Своевременное вмешательство, улучшает ли оно прогноз?

Недавний пересмотр критериев позволяет диагностировать ПРЛ в подростковом возрасте. Это долгожданное изменение обеспечивает возможность более раннего вмешательства, что улучшает долгосрочные результаты лечения. Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) стала золотым стандартом обучения навыкам, необходимым для улучшения эмоциональной регуляции. Это структурированная программа, которая признает необходимость принятия и изменений, и позволяет обучиться нужным для этого навыкам. Лучше освоить такие адаптивные навыки как можно раньше, чтоб не пришлось отказываться от нездорового поведения в дальнейшем.

Определенные препараты помогают справиться с симптомами эмоциональной дисрегуляции, вызванной СДВГ. Однако медикаментозная терапия может чрезмерно стимулировать мозг, который уже находится в состоянии повышенной готовности, что усугубляет симптомы. К сожалению, ни одно лекарство не помогает в лечении ПРЛ. Дополнительные ограничения на возможности медикаментозного лечения накладывает вероятность зависимости или злоупотребления ПАВ. Цели психотерапии также существенно различаются. Для людей с СДВГ фокус терапии направлен на подавление импульсивных реакций, тогда как люди с ПРЛ и травмами в анамнезе больше работают над безопасным раскрытием своих секретов.

Эти различия в лечении подчеркивают важность правильной диагностики и необходимость учитывать травмы, которые еще не входят в стандарты оценки СДВГ. Без лечения обоих этих расстройства вероятность терапевтического успеха сводится к минимуму.

Для женщин

Поскольку эмоциональная дисрегуляция становится все более признанной в качестве основного симптома СДВГ у взрослых, ее пересечение с ПРЛ обретает все большую важность. Эмоциональная гиперреактивность для женщин с СДВГ является основным симптомом, подрывающим их чувство контроля. Коморбидность СДВГ и пограничного расстройства усиливает хаотичность во взаимоотношениях и самоощущении. С течением времени управлять симптомами СДВГ и ПРЛ становится все труднее.

Этих причин достаточно, чтобы считать, что наибольшему риску негативных последствий подвергаются женщины с СДВГ, ПРЛ и перенесенными травмами. Крайне важно, чтобы этих женщин правильно диагностировали, поддерживали и лечили врачи, имеющие опыт работы со всеми из этих сложных состояний.

Источник