Стигма ранит сильнее, чем диагноз

Зачем мы говорим об этом?

В медицинской среде существует такое понятие как феномен диагностического затемнения (это вид искажения клинической логики, когда врач имеет тенденцию объяснять все, что происходит с человеком каким-то другим расстройством или нарушением). Особенно остро эта проблема распространена в психиатрии. Когда врач видит пациента из стигматизированной группы (например, человек с зависимостью, вовлеченный в секс-индустрию, пострадавший от траффикинга), его клиническое мышление часто искажается призмой его собственных моральных убеждений. В случае диагностического затемнения врач начинает перекладывать вину на самого пациента, вместо того, чтобы определить причину подобных проблем и предложить варианты лечения. Осуждение нарушает терапевтический альянс, ведь доверие один из главных инструментов в клинике. В итоге пациент в очередной раз скроет факты насилия, употребления ПАВ или суицидальные намерения, чтобы не столкнуться с порцией нравоучений.

Гиперсексуальность может быть гипоманиакальным состоянием при биполярном расстройстве; прокрастинация может быть депрессией или ПТСР. Задумайтесь: если бы этот же симптом (например, гиперсексуальность) проявил «социально одобряемый» пациент, вы бы назначили ему терапию или стали бы его стыдить? Осуждение ослепляет, когда безоценочность дает безопасность.

Масштаб проблемы наглядно демонстрирует систематический обзор Martín-Romo et al. (2023), проанализировавший данные более чем 19 500 человек. Результаты исследования подтверждают, что психические расстройства в этой среде являются не исключением — подробнее на графике ниже.

Авторы обзора подчеркивают критический уровень коморбидности: каждый третий пациент страдает одновременно от депрессии и ПТСР. Однако самым тревожным фактором для нас как специалистов остается «невидимость»\«неудобность» этих людей для системы здравоохранения. 

Некоторые нейробиологические данные

Согласно обзору Fond et al. (2016), в основе рискованного сексуального поведения при биполярном расстройстве лежит дисфункция дорсолатеральной префронтальной коры (отвечает за планирование и контроль) и гиперактивность миндалевидного тела (эмоциональный центр). Исследование Berhe et al. (2019) подтверждает, что около 45% пациентов с БР вовлекаются в рискованные связи. При этом ключевым предиктором является не характер человека, а количество маний в анамнезе. Чем тяжелее болезнь, тем выше риск эксплуатации. 

Для пациента с ПРЛ сексуальный контакт может быть единственным доступным способом получить временную эмоциональную валидацию или заглушить хроническое чувство пустоты или почувствовать себя «живым», форма самоповреждения. Это не поиск удовольствия, а дезадаптивная попытка саморегуляции. Также пациенты с ПРЛ из-за «диффузной идентичности» крайне внушаемы — они легко могут пострадать от груминга и траффикинга, принимая эксплуатацию за принятие. Исследование Ivanich J et al. (2017) показывает прямую связь между тяжестью симптомов ПРЛ (импульсивность, страх покинутости) и вовлечением в коммерческую секс-эксплуатацию как вынужденную стратегию выживания.

«Иногда я чувствую такое оцепенение внутри, будто я призрак. Когда я с покупателем, даже если всё жестко, физические ощущения возвращают меня. Это типа: «Окей, я чувствую это, значит, я здесь». Это способ ненадолго остановить пустоту» — Sanders, T. (2005). Sex Work: A Risky Business.

Исследование Hyland et al. (2021) обосновывает выделение кПТСР в отдельный диагноз МКБ-11, демонстрируя, что у пострадавших от траффикинга комплексное ПТСР (41.4%) встречается чаще, чем классическое (14.2%). В 2010 Ullman & Najdowski показали — употребление ПАВ после сексуализированного насилия как механизм копинга избегания, используемый пострадавшими для подавления интрузивных мыслей, флешбеков и стыда. Результаты показывают, что неблагоприятная социальная реакция и стигма усиливают патологическое употребление, которое воспринимается пациентами как биологический выключатель для контроля над страхом.

«Думаю, наркотики и алкоголь просто помогали мне всё это заглушить. Когда что-то [ужасное] происходило, я просто продолжала употреблять и пить, снова и снова — и это помогало мне забыться».

Важно понимать: за картинкой «коммерции» часто скрывается стратегия выживания в условиях отсутствия жилья и социальных гарантий. Согласно данным проекта «Нетовар», секс-индустрия паразитирует на людях, оказавшихся в тупике. 

Для психиатра это означает, что перед ним не предприниматель, а человек в состоянии острой социальной и ментальной дезадаптации. Это не всегда цепи, это долговая кабала, шантаж и психологическое давление. Можно сказать «он\а сам\а выбрал\а» особенно потому, что эта фраза удобный способ для общества снять с себя ответственность. Если это «выбор», то не нужно строить систему реабилитации, не нужно бороться с бедностью и качественно лечить. В терапии полезно помнить, что выбор есть, но он происходит в узком коридоре. Если у человека за спиной насилие и нищета, его «выбор» — это способ выживания. Признать масштаб трагедии значит признать, что мир небезопасное место.

Дестигматизация – это борьба за качество медицины

Правила этичного приема (Antebi-Gruszka et al., 2019):

1. Нейтральный язык признак профессионализма. Профессиональная запись: «Пациентка сообщает об опыте вовлечения оказания коммерческих «секс-услуг» в периоды гипоманиакальных эпизодов».

1. Принцип снижения вреда. Наша цель не перевоспитать или наставить на путь истинный, а стабилизировать эмоциональное состояние, снизить риск, профилактировать употребление ПАВ.

1. Безоценочность как инструмент сбора анамнеза. Если человек чувствует осуждение, он скроет факты насилия или зависимости. В итоге мы получим неверный диагноз, неверную тактику. Наш кабинет должен быть тем местом на земле, где пациента не будут судить

Более подробно в указанном гайдлайне. Также очень важно, чтобы врачи давали информацию о помогающих организациях (контакты и рекомендовали обратиться), когда сталкиваются с таким опытом у своих пациентов!

Психиатрия это про сострадание и науку. Как только врач начинает судить, он перестает лечить. Наше отношение к секс-индустрии может быть любым, но в кабинете перед нами не «онлифанщица», а человек с ПТСР, ПРЛ или депрессией. 

Благодарности фонду «Безопасный дом»
#СтопСН

Автор: Аполлинария Макарова 

Источники:

1. Martín-Romo L, Sanmartín FJ, Velasco J. Invisible and stigmatized: A systematic review of mental health and risk factors among sex workers. Acta Psychiatr Scand. 2023;148(3):255-264. doi:10.1111/acps.13559
2. Fond G, et al. Hypersexuality and risky sexual behavior in bipolar disorder: A review. Journal of Affective Disorders. 2016; 189: 146-154. doi: 10.1016/j.jad.2015.09.002.
3. Obo C. S. et al. Risky sexual behavior and associated factors among patients with bipolar disorders in Ethiopia. BMC Psychiatry. 2019; 19(1): 313. doi: 10.1186/s12888-019-2313-2.
4. Ivanich J., Welch-Lazoritz M., Dombrowski K. The relationship between survival sex and borderline personality disorder symptoms in a high risk female population //International journal of environmental research and public health. – 2017. – Т. 14. – №. 9. – С. 1031.
5. Posttraumatic stress disorder and complex posttraumatic stress disorder in survivors of human trafficking: Prevalence and correlates. Journal of Traumatic Stress. 2021; 34(1): 156-166. doi: 10.1002/jts.22606.
6. Ullman SE, Najdowski CJ. Postassault Substance Use and Coping: A Qualitative Study of Sexual Assault Survivors and Informal Support Providers. Violence Against Women. 2010; 16(11): 1210-1229. doi: 10.1177/1077801210384752.
7. Antebi-Gruszka N. Guidelines for mental health practice with clients who engage in sex work / N. Antebi-Gruszka, D. Spence, S. Jendrzejewski // Sexual and Relationship Therapy. – 2019. – Vol. 34, № 2. – P. 1–16. – DOI: 10.1080/14681994.2019.1573978.