Инстинктивная реакция — вытеснять подобные мысленные образы или избегать любых триггеров, способных их вызвать, особенно если они вторгаются в сновидения и приводят к нарушениям сна.
Однако в современной психотерапии существуют методы, направленные на долгосрочное решение этой проблемы, в частности, техника рескриптинга образов (ImRs). В данной статье мы рассмотрим применение этой техники визуализации в терапии ПТСР и комплексного ПТСР (кПТСР). Рескриптинг позволяет работать с тревожными образами, связанными как с прошлыми событиями, так и с будущими ожиданиями. Считается, что этот метод особенно эффективен в случаях, когда травматический опыт осложнен такими эмоциями, как гнев, стыд или вина.
Что такое рескриптинг образов?
Хотя сама идея работы с образами в психотерапии не нова, современные подходы предлагают различные её интерпретации. Ведущая роль в разработке стандартизированного протокола рескриптинга для ПТСР и кПТСР принадлежит международному эксперту в области психотравматологии, Mervin Smucker PhD.
Рескриптинг — это техника, нацеленная на работу с тягостными и значимыми образами, которые доминируют в сознании и поддерживают течение психических расстройств. Метод помогает деконструировать эмоциональный заряд, ассоциированный с тревожными мыслями и представлениями.
Одной из главных трудностей при реабилитации после ПТСР и кПТСР является контроль над непроизвольно возникающими образами. В ходе сессии рескриптинга терапевт помогает клиенту исследовать тревожащее воспоминание или мысль, включая сопутствующие им эмоциональные и телесные реакции. Это может быть как мысленное воспроизведение реального события из прошлого (например, из детства), так и работа с актуальным образом, вызывающим дистресс, — к примеру, с навязчивым «видением» будущей опасности.
Далее терапевт направляет клиента в поиске новой, менее травмирующей интерпретации этого образа. Происходит мысленное «переписывание» (рескриптинг) данного аспекта жизненного опыта, подобно тому как можно было бы отредактировать письменное изложение воспоминания или ожидания. Клиенту предлагается рассмотреть ситуацию под другим углом. «Когда этот образ возникает, какого развития событий вы бы хотели?», «Какой исход был бы для вас более утешительным?». Если речь идет о воспоминании, в процессе его проработки клиент может вести диалог с собой из прошлого или вводить в воображаемую сцену другие фигуры, что позволяет снизить ощущение беспомощности, страха и дистресса.
Такое «пересоздание» образа дает ощущение контроля и формирует новую перспективу.
Иногда для нахождения успешной «новой версии» и нейтрализации травматической ассоциации требуется несколько попыток. В работе с пациентами в тяжелом состоянии, которые не способны самостоятельно вообразить благоприятный исход, терапевт может взять на себя ведущую роль и сам предложить новый сценарий, в то время как пациент будет его мысленно представлять. Несмотря на возможные трудности, рескриптинг является мощным терапевтическим инструментом.
Цель рескриптинга образов
Работая с реальными травмирующими воспоминаниями, пациент может задаться вопросом: «Какой смысл в этих «играх воображения»? Ведь в действительности все было иначе!».
Важно понимать, что рескриптинг не ставит целью отрицание или искажение фактов прошлого. Пережитый травматический опыт — это ужасная реальность, которую, к сожалению, невозможно изменить. Однако не менее разрушительным является то, что воспоминание об этом событии продолжает причинять боль снова и снова. Именно здесь рескриптинг находит свое применение.
Цель метода — не избегать, а полностью проработать травмирующий образ, чтобы «закрыть» это воспоминание, взглянув на него с новых, неожиданных ракурсов. Переписывание сценария, введение в него фантастических и нереалистичных элементов помогает изменить саму перспективу восприятия. Эти новые ракурсы меняют значение, которое человек придает образу. Главная цель рескриптинга — трансформация смысла образа и, как следствие, связанных с ним эмоций.
Новый образ, созданный в процессе, сам по себе вторичен. Не имеет значения, насколько он реалистичен или фантастичен. Важен тот смысл, который он несет, то, что он символизирует. Наделение нового образа более адаптивным смыслом оказывает мощное позитивное воздействие на эмоциональное отношение к прошлому, ночным кошмарам или пугающим ситуациям в будущем.
Рескриптинг как альтернатива избеганию
Можно заметить, что универсальной реакцией на любые тревожные образы является попытка их избежать, вытеснить, избавиться от них. И хотя такая реакция вполне естественна, избегание, как правило, лишь усугубляет проблему. Оно порождает страх перед самим образом, наделяет его властью над нами, и в итоге образ становится чем-то гораздо большим, чем просто мысленная картинка.
Применяя рескриптинг, мы отказываемся от избегания в пользу активного взаимодействия с образом. Мы целенаправленно погружаемся в него, проигрываем в воображении, а затем «перематываем» и переписываем историю так, как считаем нужным. Фактически, мы берем образ под свой контроль. Некоторые новые сценарии могут быть вполне реалистичными, другие — абсолютно фантастическими. Техника не накладывает никаких ограничений. Это делает процесс творческим и empowering (расширяющим возможности). Можно переписать образ одним способом, остаться неудовлетворенным и попробовать другой вариант.
В некоторых случаях рескриптинг заключается в простом размышлении: как бы хотелось изменить образ, чтобы он стал менее угрожающим, что нужно добавить, чтобы почувствовать себя в безопасности? Процесс направлен на поиск и удовлетворение этой потребности через изменение сценария.
Если работа ведется с воспоминаниями из детства, терапевтический процесс может включать появление в воображаемой сцене «взрослого Я» клиента — мудрого и сострадательного. Этот взрослый персонаж может вмешаться в события, чтобы помочь и защитить «ребенка внутри». Если на начальном этапе это вызывает трудности, терапевт может сам войти в воображаемую сцену, чтобы оказать поддержку «внутреннему ребенку» и обеспечить ему чувство безопасности.
Преимущества и недостатки
Любая терапия, сфокусированная на травматическом опыте, требует осторожного подхода, и рескриптинг не является универсальным решением. Если подобная работа с воображением усиливает симптоматику, следует рассмотреть другие методы лечения ПТСР и кПТСР.
Тем не менее, растет число данных, подтверждающих, что для многих людей рескриптинг становится ценным инструментом для преодоления трудностей в повседневной жизни и способствует выздоровлению. Преимущество метода в том, что он позволяет работать не только с ключевым травматическим переживанием, но и со вторичными образами, которые с ним ассоциируются.
Например, если громкие звуки вызывают у человека пугающие образы и чувство страха, можно работать непосредственно с этими образами. Переписывая сценарий актуального переживания, человек доказывает себе, что он в безопасности и контролирует ситуацию, не погружаясь при этом в ретравматизацию, связанную с первоначальным событием.
Рескриптинг может применяться как самостоятельный метод или интегрироваться в когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). В одном из отчетов указывается, что он особенно полезен для «пациентов, резистентных к стандартной КПТ, особенно в тех случаях, когда более ранние травматические события блокируют эффективность техник, сфокусированных на настоящем».
Эффективность ImRs
Реакция на терапию ПТСР и кПТСР всегда индивидуальна, однако многочисленные исследования подтверждают эффективность ImRs при обоих расстройствах.
В одном открытом исследовании изучалась эффективность рескриптинга у пациентов с ПТСР вследствие производственных травм, которым не помогла стандартная терапия методом экспозиции в воображении. Из 23 участников у 18 было достигнуто полное излечение от ПТСР.
Другое исследование было посвящено пациентам с ПТСР/кПТСР, развившимся на фоне детской травмы. Участники, продемонстрировавшие существенное снижение симптомов после курса из 12 сеансов рескриптинга, прошли интервью. Практически все опрошенные назвали ключевым элементом изменений заботу о «внутреннем ребенке» со стороны терапевта в процессе рескриптинга травматического события. Большинство также отметили важность момента, когда терапевт (а в дальнейшем и сам пациент) в воображаемой сцене обращался к агрессору, отстаивая границы.
Еще одно исследование рассматривало ImRs в качестве монотерапии ПТСР, связанного с детским физическим и/или сексуальным насилием. Участники (6 женщин и 2 мужчин) прошли 16 сеансов (дважды в неделю). Результаты показали улучшение симптомов ПТСР как по самоотчетам, так и по клиническим оценкам, которое сохранялось при контрольном обследовании через 3 месяца. Сразу после окончания терапии 50% участников более не соответствовали диагностическим критериям ПТСР, а через 3 месяца этот показатель возрос до 75%.
ПТСР, жизнестойкость и вера в себя
Рескриптинг помогает не только снизить эмоциональное воздействие травмирующих воспоминаний, но и эффективен в случаях, когда выздоровлению препятствуют страхи и неуверенность в будущем. Это касается и такого явления, как негативное самовосприятие.
Например, пережитый травматический опыт может формировать у человека представления о собственной некомпетентности или ожидания предательства со стороны других. Простая бытовая ситуация может вызывать яркое «видение» грозящей опасности для себя или близких.
Терапевты, использующие рескриптинг, помогают деконструировать и эти нежелательные мысленные образы.
Существуют и техники самопомощи, основанные на принципах рескриптинга. Их суть — в сознательном создании нового мысленного образа, в котором вы спокойны, уверены в себе и успешно справляетесь с пугающей ситуацией. Это помогает двигаться вперед с большей уверенностью. Таким образом, рескриптинг является полезным инструментом для работы с такими симптомами ПТСР и кПТСР, как социальная тревожность и низкая самооценка.
Для прохождения терапии с использованием рескриптинга образов, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, психотерапевтом или обратитесь в психоневрологический диспансер.
Рекомендации Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), обновленные в 2018 году, для лечения ПТСР у взрослых предлагают применять психотерапевтические методы, сфокусированные на травме, в частности, десенсибилизацию и переработку движением глаз (ДПДГ/EMDR) и травма-фокусированную когнитивно-поведенческую терапию (ТФ-КПТ).
Помните, что данная статья не является медицинской рекомендацией. Описанные тактики могут быть эффективны, но подбор оптимальных методов лечения должен осуществляться совместно со специалистом.
