Однажды, обсуждая специфику работы с клиентами в состоянии острого психоза, я услышала от студента такой вопрос: «Доктор Лотт, какой смысл пытаться наладить контакт с клиентом, который даже не уверен, что мы с ним на одной планете? Разве в такой ситуации имеет значение, узнаю я его как личность или нет?» Этот вопрос застал меня врасплох. Я ответила: «Если бы на месте этого клиента был ваш близкий человек, вы бы всё еще задавались этим вопросом?» Этот диалог помог студенту осознать, как важно смотреть на клиентов через призму сострадания, невзирая на симптомы. Однако меня это заставило задуматься: как часто другие студенты и практикующие консультанты задают себе тот же вопрос?
В традиционном консультировании установление раппорта (доверительного контакта) — одна из ключевых задач терапевта. Именно благодаря этому клиент чувствует, что его принимают, слышат, видят и понимают. Более того, исследования подтверждают: качество терапевтического альянса напрямую влияет на результаты лечения. Поэтому, с какими бы проблемами ни пришел человек, формирование прочной связи между ним и терапевтом — фундамент успеха.
Но как быть с клиентами, находящимися в активной фазе психоза? Стоит ли терапевту тратить время и силы на выстраивание отношений с ними? Однозначный ответ — «да». К сожалению, многие клиницисты часто упускают этот аспект из виду.
Исследования показывают: консультанты признают важность контакта с этой категорией пациентов. Но если понимание важности есть, почему на практике возникают сложности? Почти все мои супервизанты (подопечные специалисты) признавались, что поначалу им было трудно найти подход к людям с психозом. Поскольку этот процесс имеет свою специфику, я хочу поделиться опытом и предложить стратегии, которые помогут наладить контакт.
Почему это необходимо
Изучая литературу и работая в сфере психического здоровья, я часто сталкивалась со статьями, где люди с тяжелыми психическими расстройствами выставляются жестокими или опасными. Авторы делают акцент на «управлении враждебной средой», контроле путей отхода и алгоритмах вызова помощи. Безусловно, осторожность не повредит, но за годы работы с самыми тяжелыми формами психоза я крайне редко сталкивался с реальной угрозой или агрессией. Подобные страхи чаще всего — следствие стигматизации. Люди боятся того, чего не понимают, поэтому пациенты с тяжелыми диагнозами часто становятся изгоями и жертвами стереотипов.
За 11 лет практики я убедилась: хороший контакт с терапевтом помогает клиентам придерживаться схемы лечения и участвовать в реабилитационных программах. Человек в состоянии психоза часто настроен скептически по отношению к любому, кто находится «извне» его реальности. Паранойя и тревога могут убеждать его, что врачи желают ему зла. И нередко для такого недоверия есть основания: многие пациенты травмированы негативным опытом общения с некомпетентными, пусть и имевшими благие намерения, специалистами. Поэтому, пытаясь построить терапевтический альянс, мы изначально находимся в невыгодной позиции.
И все же, создание доверительных отношений — одна из самых эффективных интервенций. Это позитивный опыт, способный компенсировать прошлые травмы. Каждому человеку, а пациенту с тяжелым расстройством — в особенности, нужен кто-то, кому можно доверять. Это залог успешного лечения и психологического комфорта.
Вот три главные причины, почему раппорт так важен именно для этой группы клиентов:
-
Доверие — основа прогресса. Без доверия к специалисту клиент вряд ли примет помощь. Какой бы тяжелой ни была симптоматика, именно доверие обеспечивает приверженность лечению (комплаенс). Клиент должен знать, что терапевт на его стороне и цель терапии — облегчить страдания. Отношения хотя бы с одним специалистом могут помочь пациенту успокоиться в кризисной ситуации, мотивировать его принимать лекарства и стать активным участником собственного лечения.
-
Чувство общности против изоляции. Люди с тяжелыми диагнозами часто одиноки. Исследования показывают, что они склонны общаться только с «товарищами по несчастью», так как не чувствуют себя своими среди здоровых людей. Патрик Корриган (программа Honest, Open, Proud) утверждает: лучший способ понять таких людей — наладить с ними живую связь через общение и совместную деятельность. Консультант может стать «мостом» в социум, проявляя искреннее любопытство, задавая вопросы и отбрасывая предубеждения. Такой подход помогает клиенту впустить терапевта в свой мир.
-
Сильный альянс улучшает результаты. Как отмечал Брюс Уомплд, терапевтический альянс — важнейший фактор успеха терапии, и это актуально по сей день. Доверие создает безопасное пространство, где клиент может раскрыть свои мысли без страха осуждения. Для многих это может стать первым опытом здоровых отношений в жизни. Часто пациенты боятся говорить правду, опасаясь госпитализации или наказания. Когда мне удавалось убедить клиента, что я здесь для поддержки, а не для наказания, он начинал говорить искренне. Это позволяло выявить скрытые симптомы и подобрать ресурсы, снижающие необходимость в частых госпитализациях. Проще говоря: когда клиента слышат, он реже попадает в больницу.
Стратегии построения отношений
В зависимости от контекста и личности клиента подходы могут меняться, но следующие стратегии в моей практике показали себя наилучшим образом.
Будьте с клиентом заодно. Терапевт и клиент должны быть союзниками, работающими над общей целью. Важно регулярно сверяться: не изменилась ли эта цель? Если терапевт ставит цели за клиента, а не вместе с ним, контакт разрушается.
В работе с психозом поиск общей цели требует гибкости. Например, одна моя клиентка хотела, чтобы «голоса» перестали мешать ей учиться. Я не могла гарантировать, что голоса исчезнут полностью, но могла предложить техники, которые помогли бы ей не отвлекаться на них. Мы переформулировали цель: научиться стратегиям совладания (копинг-стратегиям). Когда клиент видит, что лечение учитывает его интересы, результат не заставит себя ждать.
Меньше говорите, больше слушайте. Умение слушать — главный инструмент, особенно при психозе. Даже в самом безумном бреде есть доля истины. Один мой пациент утверждал, что в его теле живет дьявол. Коллеги отмахивались, списывая это на болезнь. Я же расспросил его подробнее. Из его сбивчивого рассказа выяснилось, что «дьявол» — это метафора пережитого в детстве сексуального насилия. Если бы его выслушали раньше, работа с травмой могла бы начаться гораздо быстрее.
Не спешите с диагностикой. Клиницисты привыкли действовать по схеме: «оценка — диагноз — лечение». Но клиенты чувствуют, когда они становятся просто «единицей учета» на конвейере психиатрической помощи. Это убивает доверие. Человек не хочет раскрывать душу тому, кто просто заполнит бумажки и отправит его дальше. Да, диагноз важен для отчетности, но он не должен стоять впереди человеческого отношения. Сначала контакт, потом — ярлыки.
Не спорьте с бредом — ищите суть. Вступать в полемику с галлюцинациями или бредовыми идеями — путь в никуда, это лишь разрушает раппорт. Сказать клиенту «этого не существует» — значит сказать «я не хочу тебя слушать». Вместо того чтобы опровергать иррациональное, сосредоточьтесь на том, как симптом мешает жить.
Пример: клиентка боялась, что в суп подкладывают змей, и перестала его есть. Я не стала доказывать, что змей нет. Я просто выяснила, что еще она любит есть, и мы сфокусировались на этом. Отсутствие супа в рационе не смертельно. Когда мы концентрируемся на реальных жизненных целях и повседневном функционировании, психотическая симптоматика часто отходит на второй план и перестает быть центром вселенной пациента.
Спросите: «Чем я могу помочь?» Наша задача — поддержка. Самый простой способ узнать, что нужно клиенту, — спросить его об этом напрямую. Этот вопрос убивает двух зайцев: клиент понимает, что его мнение важно, и проникается доверием к специалисту, который впервые за долгое время интересуется его желаниями. Даже если вы не можете выполнить просьбу буквально, сам факт готовности помочь имеет огромную терапевтическую ценность.
Гуманизируйте опыт клиента в глазах коллег. После того как вы выслушали клиента и поняли скрытый смысл его переживаний, донесите это до лечащей команды. Ваш «взгляд изнутри» поможет коллегам увидеть за диагнозом живого человека. Это не значит игнорировать болезнь, это значит лечить человека в контексте его истории. Кроме того, это избавит клиента от необходимости пересказывать свою болезненную историю снова и снова каждому врачу.
Заключение
Для людей с тяжелыми психическими заболеваниями доверительные отношения с терапевтом — это не просто бонус, а необходимое условие выздоровления. Стигма и мифы часто мешают нам увидеть за симптомами человека.
Я благодарна тому студенту за его честный вопрос. Он напомнил мне, что многие сомневаются в смысле такой работы, и мотивировал меня внести ясность. И я бесконечно благодарна сотням своих клиентов, которые научили меня любопытству, состраданию и умению находить решения даже в самых сложных ситуациях.
Tina C. Lott
Источник
