В кабинет неуверенной походкой и с легкой, немного растерянной улыбкой на лице входит женщина бальзаковского возраста. Внешний вид её неопрятен: волосы растрепаны и давно не мыты. Её сопровождает супруг. Год назад она перенесла инсульт. Мы здороваемся, и я начинаю диалог.
Уже на этапе беседы становится ясно, что пациентка почти не понимает обращенную к ней речь, а её собственная абсолютно разорвана. Она говорит быстро, много, целыми предложениями, но сами фразы представляют собой набор не связанных друг с другом слов с вкраплениями несуществующих:
— Как вы себя чувствуете?
— Сын… сын на решает в корабле пойдёмте.
— Вас что-то беспокоит?
— Нет, совсем отсюда не красивые сорт.
— Давно вы к нам приехали?
— Пора, пора. Да сын парляет, вот Украина не страмет.
В её речи постоянно мелькают слова «Украина», «сын», «война», «солдаты». На первый взгляд, это создает впечатление некой навязчивой, сверхценной идеи.
Со временем в глаза бросается и её эмоциональная неустойчивость. Большую часть времени она выглядит крайне доброжелательно, но периодически может внезапно повысить голос и на что-то необъяснимо раздражиться.
Пациентке недоступно выполнение даже простейших инструкций. Она либо продолжает свои бессвязные рассуждения, либо делает совсем не то, о чем её просят: на просьбу показать нос — берет карандаш; при просьбе написать свое имя — рисует непонятные символы; растерянно смотрит, когда я прошу посчитать до десяти. Даже списать собственное имя оказывается для неё непосильной задачей.
При всем этом, женщина лишь частично осознает, что с ней что-то не так. Она пассивно соглашается, что испытывает трудности в речи, изредка замечает свои ошибки, но в целом, судя по поведению, считает себя относительно здоровой. Если указать ей на ошибку, она будет доказывать, что выполняет задание верно…
Вся её целенаправленная деятельность, контроль, мышление и речь оказались разрушены болезнью. Что же с ней?
Столь грубые нарушения требовали консультации психиатра. Осмотрев пациентку, психиатр предположил диагноз «шизофрения», и, на первый взгляд, небезосновательно:
-
Неопрятный внешний вид и трудности в уходе за собой при полной физической возможности можно счесть отражением глубоких нарушений мотивации.
-
Неспособность следовать инструкциям — также может интерпретироваться как следствие нарушения мотивационной сферы.
-
Постоянные разговоры про войну и солдат — как бредовую конструкцию.
-
Мышление выглядит абсолютно разорванным.
-
Речь напоминает классическую «шизофазию»: разрушение смысла при частичном сохранении грамматики.
-
Вместо письма — непонятные, причудливые символы.
Однако нейропсихология предлагает другой взгляд. Если учесть ключевой факт — перенесенный инсульт, — вся эта пугающая картина укладывается в чёткий синдром: сенсорная афазия в сочетании с нарушением произвольной регуляции деятельности.
Сенсорная афазия полностью объясняет речевые проблемы:
Инструкции пациентка не выполняет не из-за упрямства, а потому что не понимает, что ей говорят. Для здорового человека слова «дом» и «том» звучат по-разному, так как наш мозг способен улавливать тончайшие различия в звуках речи (это называется фонематический слух). Из-за повреждения левой височной доли пациентка лишилась этой способности. Теперь родной язык звучит для нее как совершенно иностранный.
Её собственная речь по той же причине рассыпалась на осколки. Одни покрупнее, другие помельче. Крупные осколки — это звуковые оболочки слов, от которых оторвалось всякое значение. Чтобы вы поняли, о чем речь, я произнесу слово «глорк». Вы его услышали, можете повторить, но для вас это просто набор звуков. Для этой пациентки такими же «глорками» стали слова «стол», «телефон», «муж». Именно это и создаёт эффект разорванности мышления в её фразе «сын на решает в корабле пойдёмте». Она буквально говорит что попало.
Мелкие осколки — это слова, от которых не осталось даже звуковой оболочки, ничего. Так и возникают эти загадочные «парляет» и «страмет». Вдобавок ко всему, пациентка не слышит и саму себя. В норме мы говорим → слышим свою речь → автоматически её корректируем. Она же не замечает, что говорит «не то», и поэтому исправить себя не может.
Всю картину усугубляет сбой в произвольной регуляции. Эта высшая психическая функция — наш внутренний «директор». Она направляет внимание, помогает строить планы действий, корректировать их и тормозить импульсивные реакции. Именно благодаря ей мы понимаем, как дойти до магазина, что делать, если на полке нет любимой колбасы, и сдерживаемся, чтобы не накричать на кассира.
Будь эта функция у пациентки сохранна, она могла бы, несмотря на тяжесть речевых нарушений, уловить суть моих просьб по другим признакам: по мимике, интонации, жестам. Она бы догадалась списать своё имя или срисовать кружок. Но увы… По этой же причине её настроение колеблется от милой доброжелательности до внезапного раздражения. Её внутренние «тормоза» срабатывают через раз.
Так два разных подхода, психиатрический и нейропсихологический, видят одну и ту же трагическую картину совершенно по-разному. И дело здесь не в академических спорах. От верного диагноза зависит всё: прогноз, стратегия помощи и судьба человека. Лечение, направленное на борьбу с «бредом» и «шизофазией», было бы здесь неэффективно и неуместно.
Перед нами человек, переживший тяжелейшую мозговую катастрофу, который оказался заперт в собственном сознании. Мир для неё превратился в хаос звуков и символов, утративших смысл. Наша задача как специалистов — не просто поставить диагноз, а попытаться найти обходные пути, выстроить заново разрушенные мосты коммуникации и помочь ей хоть немного вернуться в мир, который снова станет для неё понятным.
Ренат Кошевой, нейропсихолог
